附件2

泉州市引进高价值专利

产业化项目申报书

专 利 号：

专利名称：

申 报 人：

推荐单位：

2024年 月 日

泉州市市场监管局制

一、申报项目基本信息

专利号
专利名称
专利权人
申报人

（被许可人）

注：根据《泉州市专利奖评奖规定》“第六条第（一）项”和《泉州市专利奖评奖规定实施意见》“第（六）”的规定，申报人必须是专利权人或专利的独占实施许可单位。因此，申报“泉州市引进高价值专利产业化项目”的，申报人应在本栏目中写明其获得专利独占实施许可的日期及相关佐证材料页码。
发明人/设计人
技术领域	注：外观设计专利不需填写“技术领域”栏目。
通讯地址

/邮编

联系人1
手机
办公电话
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联系人2
手机
办公电话
电子邮箱
推荐单位

二、获得中国专利奖或福建省专利奖的情况

该专利获得奖项

名称及等次	获奖时间	颁奖单位

三、引进该专利的情况

签署合同文本时间（X年X月X日）	专利在我市开始实施日期（X年

X月X日）	累计实施时间（从开始实施日期至2023年12月31日）

四、该专利引进后实施情况（经济效益）

时 间

项 目	实施该专利后在2023年度凭借该专利产生的经济效益

（产量、销售额、税收）
产量
销售额（万元）
税收（万元）
经济效益说明（或列表）：（500字以内）

五、该专利引进后实施情况（社会效益）

（一）社会效益状况：详细说明参评项目带动区域经济发展、增加社会就业、出口创汇和替代进口，促进自主创新、生态文明、节能环保以及提高人民生活质量与幸福指数等情况。如能采取定量方法说明的均需有具体数字。

（二）行业影响力状况：详细说明参评项目实施对行业发展及技术趋势的影响。

（三）政策适应性：详细说明参评项目属于国家政策明确鼓励、支持的，还是限制、禁止类别，或无明确导向，并具体说明原因。

以上材料2500字以内。

六、申 报、推 荐 意 见 表

（本页适用的申报人：由县级市场监管局推荐报送的辖区内企事业单位或个人）

申报单位意见	本单位（个人）自愿申报“泉州市引进高价值专利产业化配套资金”，对提供的所有材料及内容的真实性负责。

申报单位（个人）： 盖章（签字）：
县（市、区、）市场监管局、财政局初审意见

县（市、区）市场监管局盖章：

年 月 日

县（市、区）财政局盖章：

年 月 日

六、申 报、推 荐 意 见 表

（本页适用的申报人：由其上级主管部门推荐报送的市直属事业单位和市辖高校）

申报单位意见	本单位（个人）自愿申报“泉州市引进高价值专利产业化配套资金”，对提供的所有材料及内容的真实性负责。

申报单位： 盖章（签字）：
主管部门初审意 见

单位(盖章):

年 月 日

七、申 报、推 荐 意 见

（本页适用的申报人：可以直接向市局报送的省部属

驻泉事业单位和省辖在泉高校）

申报单位意见	本单位（个人）自愿申报泉州市专利奖，对提供的所有材料及内容的真实性负责。

申报单位： 盖章（签字）：